Nieuwe Patiënten

Tandartspraktijk Stedenwijk verwelkomt graag nieuwe patiënten in onze praktijk. U kunt onderstaand e-mailformulier invullen en u wordt dan zo snel mogelijk gebeld voor een afspraak. Inschrijving van nieuwe patiënten kan ook telefonisch: 036 - 529 84 80. Velden aangegeven met een * hebben wij minimaal nodig om contact met u op te nemen om de inschrijving te kunnen voltooien. Na het inschrijven volgt een intake gesprek waarbij u de tandarts ontmoet en de praktijk leert kennen.

Stuur ons een bericht

Achternaam: *
Voornaam: *
Initialen:
Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Woonplaats: *
Geboortedatum: *
Naam zorgverzekeraar: *
BSN Nummer: *
Relatienummer/polisnummer: *
Telefoonnummer: *
E-mail: *
Details:
* deze velden zijn verplicht

 

Inschrijfformulier
Velden aangegeven met een * hebben wij minimaal nodig om contact met u op te nemen om de inschrijving te kunnen voltooien. Na het inschrijven volgt een intake gesprek waarbij u de tandarts ontmoet en de praktijk leert kennen.

× Hoe kan ik u helpen?